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Publié le : 03/04/2020

Covid-19 : donner votre position sur la trachéotomie, c’est important !

Si vous aviez une pneumonie sévère au coronavirus, accepteriez-vous la trachéotomie ou pas ? Vous pouvez vous prononcer grâce aux directives anticipées. Les précisions du Pr Frédéric Lofaso, pneumologue à l’hôpital Raymond Poincaré (Garches).

Quel est l’impact du coronavirus sur la respiration ? 

  • L’infection des poumons (pneumopathie) par le coronavirus altère les échanges gazeux qui permettent, dans les alvéoles pulmonaires, de recharger le sang en oxygène et de l’épurer du gaz carbonique. Il faut alors recevoir un air enrichi en oxygène (oxygénothérapie), souvent à haut débit
  • La pneumopathie à coronavirus peut évoluer vers une forme encore plus sévère : le syndrome de détresse respiratoire aigüe. Il nécessite une intubation pour mettre en œuvre une ventilation invasive pendant 3 à 6 semaines en réanimation. 
  • La trachéotomie sera un passage nécessaire pour faciliter la sortie du service de réanimation et le sevrage de la ventilation. Sauf exception, elle n’a pas vocation à être définitive. 

Quelles particularités en cas de maladie neuromusculaire avec atteinte des muscles respiratoires ?

  • Lorsque l’atteinte des muscles respiratoires provoque une hypercapnie, c’est-à-dire une élévation du taux de gaz carbonique dans le sang, l’oxygénothérapie peut l’aggraver. Pour l’éviter, il faut associer l’oxygénothérapie à une ventilation mécanique, non invasive ou invasive.
  • La ventilation non invasive (avec un masque ou une pipette), ne permet pas de protéger l’entourage (famille et soignants) contre le coronavirus. Il diffuse dans l’air ambiant, via les fuites d’air au niveau de l’interface masque-visage, qui sont inéluctables. Il en est de même pour un malade trachéotomisé qui peut parler du fait d’une ventilation à fuite. D’où l’importance d’appeler le 15 en cas de suspicion d’infection au Covid-19, pour adapter la ventilation mécanique et diminuer le risque de contamination de l’entourage le temps de confirmer, ou d’infirmer, le diagnostic.
  • La ventilation invasive (avec ballonnet) ne présente pas de risque de contamination pour l’entourage car on peut placer des filtres qui empêchent la diffusion du virus dans l’air ambiant. Lorsqu’elle est possible, une ventilation invasive est donc réalisée en cas d’infection au coronavirus de façon plus précoce pour les malades neuromusculaires que pour la population générale. 
  • Cette ventilation invasive nécessite la réalisation en réanimation d’une trachéotomie, laquelle n’a pas vocation à être définitive, sauf cas particuliers.

Pourquoi rédiger des directives anticipées qui mentionnent la ventilation invasive ?

  • Dans le contexte actuel de pandémie au Covid-19, la décision d’admettre ou non une personne en réanimation se prend en situation d’urgence. 
  • Les réanimateurs tiennent compte de l’âge de la personne, de son état de santé préalable et des chances de pouvoir la faire sortir assez rapidement de la réanimation.
  • Avoir accepté dans ses directives anticipées une ventilation invasive, ce qui sous-entend accepter également une trachéotomie, peut peser dans la décision des médecins. En effet, la trachéotomie permet de raccourcir la durée du séjour en réanimation et d’améliorer ainsi le pronostic.
  • Si l’on a refusé la trachéotomie dans ses directives anticipées, l’admission en réanimation ne sera pas possible.

Les directives anticipées, en pratique

C’est quoi ? Un moyen de faire connaitre ses choix de traitement (transfert en réanimation, mise sous ventilation invasive...), au cas où l’on ne serait pas en mesure alors d’exprimer ses volontés et de donner son consentement. Les directives anticipées s'imposent au médecin.

Pour qui ? Toute personne majeure peut rédiger ses directives anticipées. Elles ont une durée de validité illimitée, mais peuvent être modifiées ou annulées à tout moment. 

Comment ? Les directives anticipées doivent prendre la forme d'un document écrit sur papier libre, ou en s’appuyant sur le modèle type de directives anticipées disponible sur le site du Ministère des solidarités et de la santé. Elles sont rédigées à la main ou par traitement de texte. Si vous ne pouvez pas écrire, deux témoins (dont votre « personne de confiance ») peuvent les rédiger pour vous. Les directives doivent comportant le nom, le prénom, la date et le lieu de naissance de la personne. Il faut les dater du jour de la rédaction et les signer.

Source : Ministère des solidarités et de la santé

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