Myasthénie auto-immune

Publié le 21/06/2022, mis à jour le

La myasthénie auto-immune est une maladie rare d’origine immunitaire. Ses manifestations traduisent un défaut de transmission entre le nerf et le muscle, responsable d’une faiblesse musculaire fluctuante. Plusieurs traitements sont déjà disponibles et de nouveaux médicaments sont en cours de développement.

Qu'est-ce que la myasthénie auto-immune ?

La myasthénie auto-immune ou myasthenia gravis est l'une des principales maladies neuromusculaires de l’adulte. Elle peut cependant débuter dans l’enfance. Ce n’est pas une maladie génétique héréditaire, mais auto-immune : elle résulte d’un dysfonctionnement du système immunitaire, à l’origine d’une faiblesse musculaire qui varient d’un jour à l’autre, voire d’un moment à l’autre. 

Vous n’êtes pas seul(e) !
Selon les résultats préliminaires d’une étude menée en France et communiqués lors du congrès de l’AFM-Téléthon Myology 2022, plus de 20 000 personnes seraient atteintes de myasthénie en France. 
Le Groupe d’intérêt Myasthénies de l’AFM-Téléthon écoute, informe, accompagne et soutient ces personnes et leurs proches. Il est animé par des personnes également concernées par la maladie.
Vous pouvez contacter le Groupe d’intérêt :
• sur son blog : https://myasthenies.afm-telethon.fr/
• par mail : myasthenie@afm-telethon.fr

La myasthénie débute le plus souvent entre 20 et 40 ans. Les muscles atteints ne sont pas toujours les mêmes d'une personne à l'autre. On distingue deux formes de la maladie :

  • la myasthénie oculaire, qui ne touche que les muscles des yeux ;
  • la myasthénie généralisée, dans laquelle d’autres zones du corps sont touchées : muscles des bras, des jambes et/ou muscles respiratoires et/ou muscles de la gorge…

La myasthénie s’accompagne souvent d’anomalies du thymus

  • une augmentation de volume (ou hyperplasie), chez la moitié des personnes atteintes de myasthénie âgées de moins de 45 ans ;
  • un thymome, c’est-à-dire une prolifération des cellules du thymus, chez 15 à 20% des personnes atteintes de myasthénie, souvent les plus âgés.

Le thymus, c’est quoi ?

Situé derrière le sternum, le thymus a pour rôle est d’éduquer certaines cellules du système immunitaire (les lymphocytes T) afin qu’elles soient capables notamment de distinguer ce qui appartient à l'organisme (le « soi ») de ce qui lui est extérieur (le « non-soi »). Sa taille et son activité sont maximales jusqu'à la puberté, avant de diminuer à l'âge adulte.

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Existe-t-il un traitement ?

Si les mécanismes de la myasthénie continuent de faire l’objet de recherches, un large panel de médicaments est aujourd’hui disponible pour la traiter. Il peut être nécessaire d’y ajouter une intervention chirurgicale pour retirer le thymus, la thymectomie. Un suivi régulier est nécessaire, au mieux auprès d'une consultation pluridisciplinaire spécialisée dans les maladies rares neuromusculaires.

Un document de référence pour les soignants de proximité
Elaboré par un centre expert, le protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) sur la myasthénie auto-immune et sa synthèse à l’attention du médecin traitant explique la prise en charge optimale de la maladie. Ces documents sont librement accessibles sur le site de la Haute Autorité de Santé.

Les objectifs du traitement sont de réduire au maximum les symptômes, leurs impacts sur les activités et l’évolution de la maladie. Vivre avec une myasthénie est un équilibre à trouver. Le caractère fluctuant des symptômes oblige à anticiper et à planifier ses activités. Grâce aux traitements, la majorité des personnes atteintes de myasthénie réussissent avec le temps à vivre une vie quasi normale.

Plusieurs traitements médicamenteux sont disponibles :

  • des médicaments pour traiter les symptômes, en améliorant le fonctionnement de la jonction neuromusculaire : les anti-cholinestérasiques (Mestinon®,Mytélase®,Mestinon Retard®); ils ont un effet rapide, mais une durée d’action limitée, de quelques heures.
  • des médicaments pour diminuer la réaction auto-immune : les corticoïdes, les immunosuppresseurs (Imurel®, Cellcept®…), les immunomodulateurs (rituxima…). Ces traitements mettent davantage de temps à faire pleinement effet.
  • les immunoglobulines en perfusion et les échanges plasmatiques sont aussi des traitements de la réaction auto-immune, mais avec un délai d'action rapide. Ce sont des traitements utiles à court terme pour traiter une aggravation majeure et rapide de la maladie (crise myasthénique).
  • l’ablation chirurgicale du thymus (thymectomie) peut être indiquée. Elle est indispensable en cas de thymome.

Ces différents moyens de traitement peuvent être associés si nécessaire. Tous nécessitent une surveillance médicale régulière.

Si le traitement de la myasthénie a énormément progressé, il persiste des situations où les médicaments habituels ne parviennent pas ou pas assez à réduire les symptômes. On parle alors de myasthénie « réfractaire ». De nouveaux traitements sont à l’essai pour améliorer ces situations. 

VOIR LES AVANCÉES DANS LA MYASTHÉNIE AUTO-IMMUNE

Lorsque la maladie est stabilisée, une activité physique d’intensité modérée (qui ne provoque pas d’essoufflement) comme la marche nordique ou la gymnastique douce, pratiquée de façon régulière (2 à 3 fois par semaine, voire plus) améliore le bien-être, réduit la fatigue et protège l’organisme des effets de l’inactivité.

Le saviez-vous ?

Avoir une myasthénie auto-immune oblige à la plus grande prudence vis-à-vis de l’automédication et à avertir tous les professionnels de santé consultés (médecins, dentiste, pharmacien...) du diagnostic. En effet, la myasthénie contre-indique la prise de médicaments utilisés pour soigner d’autres problèmes de santé : des antibiotiques (fluoroquinolones, macrolides comme l’érythromycine), les bêta bloquants, le magnésium… Ils figurent tous sur la Carte d’urgence Myasthénie.

À quoi est due la myasthénie ?

Il s’agit d’une maladie auto-immune : le système immunitaire, qui défend l’organisme contre des éléments extérieurs potentiellement dangereux (bactéries, virus…), se dérègle. Dans la myasthénie, il produit des auto-anticorps dirigés contre des éléments de la jonction neuromusculaire. 

La cause du dérèglement du système immunitaire reste mal connue. L’hypothèse actuelle est celle de la conjonction d’un patrimoine génétique prédisposant et de facteurs environnementaux (infections, médicaments…).

Les auto-anticorps dans la myasthénie
La majorité (environ 85%) des personnes atteintes de myasthénie fabriquent des auto-anticorps dirigés contre le récepteur de l’acétylcholine (ou RACh). D’autres personnes présentent des auto-anticorps dirigés contre le récepteur tyrosine-kinase spécifique du muscle (MuSK) ou contre la protéine LRP4. D’autres enfin n'ont ni auto-anticorps anti-RACh, ni auto-anticorps anti-MuSK, ni auto-anticorps anti-LRP4. On parle de myasthénie «séronégative».

Un défaut de transmission de l'influx nerveux

La jonction neuromusculaire est l'interface de communication entre les nerfs et les muscles. C'est là que l'influx nerveux arrive pour déclencher la contraction musculaire.

Dans la myasthénie, la présence d’auto-anticorps dirigés contre la jonction neuromusculaire entraine une mauvaise transmission de l’influx nerveux. Le muscle se contracte moins bien et se fatigue plus facilement.

Quels sont les symptômes ?

La myasthénie auto-immune peut débuter chez le nourrisson comme chez la personne âgée. Néanmoins, elle commence à l’âge adulte et avant 40 ans dans six cas sur dix.

Elle se caractérise par une faiblesse musculaire qui s'aggrave à l'effort et s’améliore au repos. Ce manque de force est souvent plus important en fin de journée.

Les muscles touchés (des yeux, de la gorge, des membres, respiratoires...) sont différents selon les personnes, et chez une même personne avec l’évolution de la maladie.

Les manifestations qui font penser à une myasthénie

Sont très évocateurs :

  • une impression de vision double (diplopie) qui disparait lorsque l’on cache un œil,
  • une chute des paupières supérieures (ptosis),
  • une voix nasonnée,
  • des difficultés pour mastiquer ou avaler les aliments,
  • et/ou une faiblesse ou une sensation de fatigue du cou, des bras, des jambes,
  • variant d’un jour à l’autre, et même parfois d’un moment à l’autre de la journée,
  • s’aggravant à l’effort, lors des règles et lors des poussées de la maladie.

D’autres symptômes sont possibles comme des douleurs, des troubles urinaires (incontinence) ou encore des dysfonctions sexuelles.

Un diagnostic pas si simple 

Le caractère fluctuant des manifestations de la myasthénie complique le diagnostic, lequel s’appuie sur un faisceau d’éléments : le constat à l’examen par un médecin d’un déficit musculaire intermittent, les effets favorables des médicaments anticholinestérasiques, les résultats de l’électromyogramme montrant une altération de la transmission neuromusculaire, la présence dans le sang d’auto-anticorps spécifiques de la myasthénie, un scanner ou une imagerie par résonance magnétique(IRM) du thorax en faveur d’une hyperplasie du thymus ou d’un thymome.

Le saviez-vous ?
La recherche des auto-anticorps de la myasthénie peut devenir positive dans un second temps. C’est pourquoi, après un premier dosage négatif, il peut être utile de le refaire quelques mois plus tard.

Comment évolue la myasthénie ?

Dans près de la moitié des cas, les premières manifestations de la myasthénie auto-immune concernent uniquement les muscles des yeux : ptosis, diplopie... Après plusieurs mois ou années d’évolution, d’autres muscles sont affectés (myasthénie généralisée) dans la majorité des cas. Toutefois, l'évolution de la maladie est très difficile à prévoir, et très variable selon les personnes.

Le saviez-vous ?

Le nouveau-né d’une maman atteinte de myasthénie peut connaitre un épisode, transitoire, de myasthénie néonatale. Elle est liée au passage dans son sang des auto-anticorps maternels. Cette situation ne doit pas être confondue avec un syndrome myasthénique congénital, une maladie qui touche également la jonction neuromusculaire mais d’origine génétique et non auto-immune.

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Des phases d’aggravation des symptômes (poussées) sont possibles, déclenchées par différents facteurs comme la prise d’un médicament contre-indiqué, une situation de grand stress, une infection comme la grippe ou encore une grossesse. À une poussée peut succéder une phase d’amélioration (rémission) des symptômes. Ces fluctuations obligent à adapter le traitement en continu.

Lors des poussées, la maladie peut s’aggraver sévèrement et engager le pronostic vital. C’est le cas de la crise myasthénique, qui se manifeste par l’apparition en quelques jours de difficultés à respirer avec encombrement des bronches, essoufflement, toux inefficace, fatigue intense, difficultés pour déglutir, fausses routes (on avale de travers) et détérioration motrice rapide. Elle nécessite une prise en charge spécialisée en urgence.

Où en est la recherche ?

Très dynamique, la recherche dans la myasthénie auto-immune s’attache à mieux comprendre les mécanismes de la maladie afin d’améliorer le diagnostic et le suivi, mais aussi le traitement.

Le saviez-vous ? 
Une conférence internationale sur la myasthénie réunit tous les cinq ans (hors pandémie) des experts de la myasthénie du monde entier. Sa 14e édition a eu lieu aux États-Unis, à New-York, du 10 au 12 mai 2022.

Les efforts de recherche sur la myasthénie auto-immune sont conduits dans de nombreux pays et rassemblent une communauté importante de chercheurs issus aussi bien du monde médical que de la recherche fondamentale. En France, l’équipe de Rozen Le Panse, à l’Institut de myologie (Paris) est particulièrement active.

Quelques chiffres… 
+ de 60 essais cliniques en cours ou en préparation dans la myasthénie dont 9 en France, répertoriés sur le site ClinicalTrials.gov*
Près de 800 articles publiés dans la littérature médicale et scientifique en 2022 d'après Pubmed *                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            * au 1er décembre 2022

Les traitements à l’étude

Médecins et chercheurs explorent différentes pistes thérapeutiques innovantes dans la myasthénie auto-immune :  

  • des biomédicaments conçus pour moduler l’activité du système immunitaire : mi-2022, 18 de ces biothérapies faisaient l’objet d’essais cliniques en cours ou en préparation dans le monde.
  • des approches de thérapie cellulaire et génique : cellules CAR-T capables d’attaquer des cellules productrices d’auto-anticorps, cellules souches.

VOIR LES AVANCÉES DANS LA MYASTHÉNIE AUTO-IMMUNE

De nouveaux médicaments à l’essai en France

Des centres investigateurs français évaluent l’efficacité et la tolérance dans la myasthénie auto-immune d’une dizaine de biothérapies, via des essais cliniques en cours ou en préparation.

  • Efgartigimod (Vyvgart®) : deux essais cliniques continuent d’évaluer ce médicament, l’un chez l’enfant à Marseille et Paris, l ’autre chez l’adulte (essai ADAPT NXT) à Bordeaux, Lille, Nice et Marseille.
  • Inebilizumab : l’essai MINT compte trois centres investigateurs en France, à Lille, Nice et Strasbourg.
  • Nipocalimab : objet d’un essai à Lyon, Grenoble, Paris et Nice.
  • Pozelimab – Cemdisiran : un essai est en préparation, notamment à l’Institut de myologie (Paris), pour évaluer cette association de deux médicaments.
  • Rozanolixizumab : plusieurs centres investigateurs en France  ont mené l’essai MycarinGstudy et son extension en ouvert. Leurs résultats sont en attente de publication.
  • Satralizumab : ce candidat-médicament est évalué chez l’enfant (à partir de 12 ans) et l’adulte à Garches, Marseille, Nantes, Nice et Bordeaux.
  • Zilucoplan: l’essai RAISE-XT a lieu à Lille, Nice, Paris et Strasbourg.

Des études cliniques en France également

  • Une étude observationnelle internationale nommée MyRealWorldMG évalue l’impact de la myasthénie sur la vie quotidienne.
  • Initiée en 2021 par l'Institut de myologie et l'AFM-Téléthon, l'enquête MYaEX est aujourd’hui en phase d’analyse avec l’objectif d'identifier les freins et les facilitateurs à l'activité physique dans la myasthénie.

L'étude Co-My-Covid du CHU de Bordeaux suit une cohorte de personnes atteintes de myasthénie auto-immune et qui ont développé une Covid-19. Ses premiers résultats, publiés en 2021, sont plutôt rassurants.

Une base de données dédiée à la recherche
Soutenue pendant des années par l’AFM-Téléthon, la base de données française sur la myasthénie auto-immune créée par Sonia Berrih-Aknin (Institut de Myologie) a vocation à nourrir des travaux de recherche. En 2022, elle recense les données (symptômes, résultats de prise de sang, analyse de biopsie musculaire, de thymus...) de près de 2 000 personnes atteintes de myasthénie et suivies par des centres experts en France.